断学-第83章

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　　　鑒別分析
　　　濕熱內蘊小便挾精：多因嗜食肥甘，釀成中焦濕熱，流注下焦，擾動精室，隨尿而出。濕熱熏蒸，精敗而腐，阻塞福У溃�故排尿不爽，排出米泔樣或糊狀濁物。下焦濕熱，膀胱失司，故小便短赤而有熱澀感，常伴口苦口渴、胸悶脘痞、大便不爽等表現。本證為裏熱實證，特點為敗精挾於尿液，小便混濁較甚，同時見有裏熱兼證。治療當以清熱利濕為主，方選程氏萆薢分清飲，待濕熱漸解後酌加固澀之品。
　　　陰虛火旺小便挾精與腎虛失藏小便挾精：二者皆屬腎虛。陰虛火旺小便挾精主要因素體陰虛，房室不節，熱病傷陰等而致相火妄動，擾動精室引起小便挾精。腎虛失藏小便挾精因久病不癒損傷正氣或遺精、滑精日久，陰損及陽，致腎氣不固而失封藏，精關不固，精液混入尿中而使小便挾精。鑒別要點：前者為腎陰虛，尿道口有濁物，常兼見夜寐不安、五心煩熱、小便短黃等表現；後者以腎陽虛為主，尿後常有精絲流出，無尿痛，常兼見面色少華、形寒畏冷、小便頻數或清長等表現。陰虛火旺小便挾精治以滋陰降火、固腎澀精，方選知柏地黃丸威三才封髓丹酌加固澀之品；腎虛失藏小便挾精治宜補腎固精，方選大菟絲子丸或右歸丸、金匱腎氣丸加味。
　　　小便挾精一症，虛實皆有，但臨床所見，虛多實少。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《儒門事親．疝本肝經宜通勿塞狀》：〃筋疝，其狀陰莖模�脹，或潰或膿，或痛而裏急筋縮，或莖中痛，痛極則癢，或挺縱不收，或白物如精，隨溲而下，久而得於房室勞傷，及邪術所使，宜以降心之劑下之〃。
　　　《類證治裁．淋濁》：〃有濁在精者，由相火妄動，精離其位，不能椋Р兀�與溺並出，或移熱膀胱，溺孔澀痛，皆白濁之因於熱也。久之則有脾氣下陷，土不利濕，而水道不清者；有相火已殺，心腎不交，精滑不固，而遺濁不止者，皆白濁之因於虛也。熱者當辨心腎而清之，虛者常求脾腎而固之舉之〃。
　　　233．血精
　　　＇概念＇
　　　精液挾血呈紅色。《諸病源候論》所謂〃腎藏精，精者血之所成也。虛勞則生七傷六極，氣血俱損，腎家偏虛，不能藏精，故精血俱出〃。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　陰虛火旺血精：精液呈鮮紅色，陰部有墜脹感覺，或莖中作痛，形體消瘦，腰痠膝軟，身倦神疲，或口乾，煩熱，舌紅少苔，茫�細數少力。
　　　下焦濕熱血精：精液呈紅色或暗，腰痛，尿頻，莖癢或痛，或陰部抽痛，尿赤，便秘，舌苔黃，茫�滑或弦數。
　　　鑒別分析
　　　陰虛火旺血精與下焦濕熱血精二證，前者為虛證而後者為實證。然臨床所見血精一症發生的原因，多因房室不節，或久服辛燥壯陽動火之品，或忍精不泄，致使相火過熾，熱擾精室，傷精耗血所致，故所發病除血精症狀之外，尚兼有腰痠、神疲、煩熱、口乾、舌紅、茫�細數等陰虛火旺的症狀表現。治療當滋陰降火，佐以理血止血的三七。血餘。蒲黃、琥珀、阿膠等藥，輕者可用知柏地黃丸、當歸六黃湯加減，重者用大補陰丸加減。後者因濕熱內蘊下焦，擾動精室，致令精血俱下，臨床所見必兼濕熱症狀，如會陰墜脹抽痛，尿頻而赤，莖中痛癢，舌苔黃，茫�弦數等，治應清熱利濕，佐以理血之品，方用前列腺炎湯加減。
　　　血精一症常與遺精、尿血等症狀同時發生，多為虛證，而其中又以陰虛火旺者居多。既濕熱蘊蓄下焦之血精證，病久亦常兼陰虛不足的表現，故常佐以滋陰的藥物；病久常可致瘀血，故理血止血的藥物亦應隨證加減施用。若因外傷瘀血而致血精者，其陰部疼痛必劇，精液呈暗紅色，或挾有血塊，則當以實證論治，應以活血祛瘀為主，方用桃紅四物湯加減。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《世材三書．赤白濁》：〃曾見天癸未至，強力好淫，而所泄之精，則繼之以耐'。
　　　234．精液清冷
　　　＇概念＇
　　　精液清冷，指精液稀薄清冷、量少而言。《茫�經》稱〃精氣清冷〃。《醫學入門》稱〃精冷〃。《古今醫鑒》稱為〃寒精〃。《諸病源候論》載有〃虛勞精少候〃。精液清冷是男性不育的主要原因之一。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　腎氣不足精液清冷：精液稀薄量少，身體素弱或羸瘦，面色不華，乏力短氣，腰痠膝軟，脫髮，牙齒鬆動，小便頻數或夜尿多，舌淡，茫�細尺弱。
　　　沉寒痼冷精液清冷：精液清稀，量少或挾有粘凍樣稠塊。陰部及兩股常覺寒涼，手足清冷，畏寒。腰痠腰痛，身體倦困，面色（白加光）白，精神萎靡，尿清長，大便溏，舌淡胖潤或有齒痕，茫�沉細微。
　　　鑒別分析
　　　腎氣不足精液清冷與沉寒痼冷精液清冷：二證均為虛證。前者因先天不足，稟賦素弱，或久病、大病未復，或少年頻犯手淫惡習，使腎氣斫傷，故表現為腰痠、膝軟、脫髮、牙齒鬆動、茫�細等腎氣不足的見症。由於精液清冷稀少，已婚者往往是不育的主要原因。因無腎陰、腎陽偏衰的表現，治療應以平補腎氣為主，可用五子衍宗丸加減。若沉寒痼冷精液清冷則必因腎陽不足，命門火衰，陽虛則寒，出現一派清冷虛寒徵象，如陰冷、肢涼、畏寒、倦臥、腰痠、便溏，甚或陽萎、舌淡胖潤、六茫�沉細等，治當溫補腎陽，應用右歸丸、斑龍丸等方加減。
　　　精液清冷一症總因腎之精氣不足而造成，或由先天稟賦不充，或由後天房室不節，補腎、節制房室為治療精液清冷症的主要原則。腎氣不足精液清冷與沉寒痼冷精液清冷是同一病證發展中的兩個不同階段，前者輕而後者重，腎氣不足精液清冷日久不癒進一步發展可成為沉寒痼冷精液清冷。前者治療宜平補腎氣，後者治療應溫補腎陽，均以溫補為治，切忌寒涼伐腎的藥物，並應配以填精補髓的血肉有情之品，如鹿茸、阿膠、龜板之類，所謂〃精不足者，補之以味〃。精不足則氣不充，故補精以化氣，或補氣以生精，是治療此症的常用方法。治療時尚可配合補睥生氣的人參、黃耆、黃精等藥物，以後天養先天，即所謂脾腎同治。
　　　235．不射精
　　　＇概念＇
　　　不射精，指每同房時不能排出精液而言。輕者可有少量精液流出，甚者則全無。此症是男性不育的原因之一。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　陰虛火旺不射精：同房時無射精過程，不射精或僅有極少精液流出。陽強易舉，陰莖脹痛，夢遺滑精，煩躁，尿赤，便秘，口乾，舌紅，茫�細數。
　　　瘀血阻滯不射精：同房時不射精，性情沉默易怒，胸悶不舒，陰部疼痛，舌紫或有瘀斑，舌苔薄，茫�沉澀。
　　　鑒別分析
　　　陰虛火旺不射精與瘀血阻滯不射精：二證的原因均由於房室不節所致。前者由於腎陰虧損，陰虛火旺，相火妄動，遂致陽強易舉甚至陽舉不衰，或夢遺滑精，兼見尿赤、口乾、舌紅、茫�細數等陰虛火旺症狀，治療當滋陰瀉火，方用坎離既濟湯或知柏地黃丸加減。後者由於病樍日久，氣滯血瘀，瘀阻精道，故無精液排出，感覺陰部脹痛及見胸悶、易怒、舌紫、茫�沉澀等症狀，乃氣滯血瘀所致。〃腎藏精，生髓，腦為髓海‥…‥治腦即治心，心主血茫�，茫�者血之府〃，故治宜活血化瘀，可選用血府逐瘀湯加蛇床子、（艸加韭）菜子以振陽道。〃疏其氣血，令其眨�達，而致和平〃。（《春申老中醫經驗選編．顏德馨醫話》）
　　　不射精一症總因房室不節損傷腎氣所致，陰虛火旺者，滋陰以降火；瘀血阻滯者則本虛而標實，祛瘀血還當兼補腎氣。
　　　236．早泄
　　　＇概念＇
　　　每同房時，因過早射精，隨後陰莖即軟，不能正常進行性交，稱為早泄。即《沈氏尊生書》所謂：〃未交即泄，或乍交即泄〃。
　　　早泄與陽萎關係至為密切，二者在病因、病機、治法等方面均有相類似之處，但臨床表現不同，早泄是因過早射精從而導致陰莖萎軟而不能進行性交；陽萎則是陰莖不能勃起，或勃起不堅而不能進行性交。早泄可能是陽萎的早期症狀，陽萎往往是早泄進一步發展的結果。
　　　早泄與遺精不同，遺精為不性交而精自遺泄，早泄是性交之始，其精自泄而不能進行正常性交。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　腎氣虛損早泄：早泄，腰痠腰痛，膝軟，脫髮，牙齒鬆動，二尺茫�弱。若兼腎陽虛損則畏寒，肢冷，短氣，面色（白加光）白，尿清長或小便頻數，便溏，舌胖潤或有齒痕，茫�沉等症狀；若兼腎陰不足則五心煩熱，盜汗，口乾，頭暈，耳鳴，尿黃赤，大便乾，舌紅少苔，茫�細數無力。
　　　肝經濕熱早泄：早泄而兼有濕熱表現，症見煩悶，口苦，小便黃赤，淋濁，尿痛，或陰模А㈥幇W，舌苔黃，茫�弦有力等。
　　　心脾虧損早泄：早泄並有心脾氣血不足症狀，如形體消瘦，面色不華，氣虛體倦，四肢困怠，迹�呆，便溏，心悸，短氣，自汗，多夢，健忘，舌淡，茫�細。
　　　鑒別分析
　　　腎氣虛損早泄：早泄是腎氣不足的主要臨床表現之一。腎藏精，為〃封藏之本〃，若因房室不節，色慾過度，或少年頻犯手淫惡習，斫傷腎氣，腎氣虧損，初可早泄，甚或造成陽萎。腎之精氣不足，出現腰痠或痛、膝軟、脫髮、牙齒鬆動、茫�弱等症狀。〃精滿則氣壯，氣壯則神旺，神旺則身健，身健而少病〃（《沈氏尊生書》），因腎精耗損，則諸臟之精氣亦不足，故有少氣、倦怠、精神萎靡、面色無華等症狀，所謂精傷則氣少，氣少則神衰。治當補腎強陽為主，佐以清心固澀之品。因其多為〃命門火衰〃所致，《景岳全書》主張溫補；《格致餘論》認為〃陰常不足〃而力主滋陰。然此症之造成，非一日之疾，多遺延日久，雖多為陽虛不足之證，用燥熱強陽之品，暫可獲效於一時，但終不能持久，且有耗陰之虞。而滋陰苦寒之劑，又傷腎陽，過劑有涼遏冰伏之患，故臨床唯以溫腎平補之劑為佳。此症患者，每同房時則疑懀Э謶指蓄H重，多求速效。故除藥物治療外，尚需解除患者思想顧懀В瑖谄淝逍墓褢j，節制房室，緩緩圖功，方用鹿角散加減。兼陽虛者可服贊育丹或蛛蜂丸。症狀較輕者，可選用平補固澀之劑，如芡實丸、鎖陽丹等方加減。
　　　腎氣虛損早泄與肝經濕熱早泄：早泄一症，腎氣虛損，命門火衰者居多，而肝經濕熱者少見。腎氣虛損早泄治療時既要溫陽補腎，又要滋陰填精，《景岳全書．雜證謨》說：〃善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮〃。若是肝經濕熱早泄，因〃肝足厥陰之茫�，……過陰器'，〃其別者，……結於莖〃（《臁畼校�經茫�》），肝主筋，主疏泄，而前陰為宗筋之會，肝經濕熱下流陰器，疏泄失常，封藏不固，從而形成早泄。因是濕熱所造成，必兼有肝經濕熱症狀（煩悶、口苦、小便黃赤、淋濁、陰癢、舌苔黃、茫�弦或數），治當清瀉肝經濕熱，方用加味三才封髓丹。若濕熱之證重者，亦可暫用龍膽瀉肝湯，但應中病即止，不可過劑。
　　　腎氣虛損早泄與心脾虧損早泄：二者同屬虛證。心脾虧損早泄多發於勞倦傷神，用心思懀н^度之人，必見心脾氣血不足的症狀（形體消瘦、面色不華、氣虛體倦、迹�呆、便溏、心悸、自汗、多夢、失眠、健忘、舌淡、茫�細），治當補益心脾，固精止遺，方用歸脾湯加龍骨、芡實、鹿角膠等。若病久不癒，因脾之化源不足，遂導致