断学-第78章

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　　　肝脾氣滯便艱：排便艱澀，窘迫後重，欲便不得，矢氣較多，得矢氣腹部舒鬆。茫�肋脹痛，精神抑鬱，噯氣頻作。婦女則經前乳脹，茫�弦或沉弦。
　　　脾腎陽虛便難：多見於老人，排便艱難，糞便乾燥或呈普通便。形寒怯冷，精神衰憊，腰膝痠軟。小便清長，夜尿增多，或尿後餘瀝難盡，舌伲�淡胖，邊有齒痕，舌苔白潤，茫�遲或沉。
　　　陰虛血虧便難：大便艱澀難行，頭暈眼花，心悸失眠，面色蒼白，或午後潮熱，兩顴發紅，口乾咽燥，舌紅少苔，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　大腸熱結與濕熱蘊結便難：大腸熱結是邪熱傳入陽明之腑，熱結大腸，或素食辛辣，陽明積熱，壅滯胃腑，耗傷津液，胃腸津枯液少，致大便艱澀難下。雖未達到實熱便秘程度，但仍有燥糞內滯腸道，所以症見腹部脹滿，腹痛拒按或按之有形。濕熱蘊結便難，是熱與濕合，阻滯胃腸，濕為粘膩之邪，最礙氣機流暢，氣機阻滯，升降失常，傳導失司，致排便艱難。因熱與濕合，故見胸悶，脘痞，身重不渴，苔膩等濕阻症狀。二者雖同為實熱性大便艱難，病位亦同，但病因病機不一，治療當有區別。大腸熱結者，瀉熱以通便，方選眨�胃承氣湯；濕熱中阻者，清熱化濕以通便，小承氣湯加知母、黃柏。
　　　脾肺氣虛與脾腎陽虛便難：二者都屬虛證，傳導功能減退，糟粕停留腸道，難以排出而腹部少有所苦。然而脾肺氣虛是以氣虛為主（面浮喘促、自汗惡風、食少倦怠），肺主一身之氣，司肅降，與大腸為表裏。脾為生化之源，主呋�，布精微，脾虛則呋療o力，大腸肌肉弛緩，糟粕留滯腸道。肺氣不降則大腸推動無力，大便艱澀難行。脾腎陽虛便難是因命火衰微，無力蒸化，《景岳全書．雜證謨》：〃下焦陽虛則氣不行，氣不行則不能傳送〃。腎為陽氣之根，命火所居，為機體動力之源。腎陽虛衰，陰寒內生，陽氣不撸瑐魉蜔o力而糞便艱阻難下，所以多伴有畏寒肢冷，夜尿增多等腎陽虛症。治療：脾肺氣虛者，重在補益脾肺之氣，方用補中益氣湯加杏仁、蔞仁之屬。葉氏治腸痹必開肺胃，即丹溪開上福б酝ㄏ赂＇之意；脾腎陽虛者，當溫陽補腎，景岳所謂〃但益其陽，陰凝自化〃。方選濟川煎或右歸丸。
　　　肝脾氣滯便難：情志不和，鬱憤憂思，肝失疏泄眨�達之性，肝脾之氣鬱結壅滯，氣機椋�塞，升降失眨�，大腸傳導功能紊亂，糟粕滯澀難下。其臨床特點是，後重窘迫，欲便不能，茫�肋脹痛，噯氣嘔逆等氣機失眨�症狀突出，與大腸熱結之腹滿脹疼拒按，口渴苔膩者不同。治當順氣導滯，降氣通便，方選六磨飲加味。
　　　陰虛血虧便難：熱病傷陰，或久病氣血未復，或產後失血過多，或铡�發汗利小便，或年老體弱，陰血素虧等均可造成陰虛血虧，津液枯竭，腸道無津血以養潤，致大便艱澀難行。本證和脾肺氣虛或脾腎陽虛便難均有不同，氣虛和陽虛是臟腑功能低下，肌肉弛緩，傳送無力而大便艱難，多伴有機能衰退症群（神疲倦怠、氣短自汗、肢冷畏寒等）。而陰虛血虧乃有形物伲�不足，腸道乾枯，無液以潤而大便艱難，常見頭暈耳鳴，口乾咽燥，心悸失眠等陰血不足症狀。治療，偏血虛者宜養血潤腸以通便，方選益血潤腸丸加首烏、芝麻之類；偏陰虛者，當養陰生津。即〃但壯其水，涇渭自通〃（張景岳）。益血潤腸丸合增液湯化裁。
　　　大便難一症，臨床實證少見，而多為虛證。實證或由大腸實熱，或由濕熱蘊結，或由氣滯不疏所致。而虛證或由脾肺氣虛，或由脾腎陽虛，然大多是由陰虛血少、津液不足所造成。其治療如《素問．至真要大論》說：〃謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之〃。
　　　219．大便下血
　　　＇概念＇
　　　臨床所見無論先便後血，先血後便，或便血雜下，或單純便血，均稱大便下血。
　　　大便下血一症，在歷代醫學文獻中名稱不同。《臁畼校�百病始生》稱〃後血〃；《素問．陰陽別論》稱。便血〃；《傷寒論》稱〃圊血〃；《金匱要略》稱〃下血〃，並依下血與排便之先後不同，提出〃遠血〃和〃近血〃的名稱。後世《醫學入門》又有〃血箭〃之稱，〃因其便血即出有力，如箭射之遠也〃。《壽世保元》將大便下血，血在便前，血下如濺，血色清鮮者，叫做〃腸風〃。《醫學入門》與《血證論》等將大便下血，濁而不清，色黯不鮮，肛門模в蔡弁凑撸�稱之謂〃臟毒〃。
　　　本症應與下痢膿血進行鑒別，下痢膿血之症，多呈膿血雜下，並有突出的腹痛，裏急後重等表現，本症則表現為大便時血自下，而無膿樣物，且無突出的腹痛及裏急後重等症。
　　　大便下血，又往往是多種肛門疾病的常見症狀，凡屬肛裂、痔疾、肛漏、肛癰等疾病導致的便血，皆不在本條範圍內討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風火熏迫大腸便血：大便下血，兼見唇乾口燥，口渴飲冷，牙齦模�痛，口苦口臭，口舌生瘡，大便秘結，肛門灼熱，舌紅苔黃，茫龜涤辛Φ戎ⅰ�
　　　大腸濕熱蘊毒便血：大便下血，兼見面目發黃，口乾而苦，不欲飲食，胸脘痞悶，惡心嘔吐，少食腹脹，便下不爽，氣味穢臭，或見肛門模в蔡弁矗�小便短赤，或混濁，舌苔黃膩，茫�象滑數等症。
　　　肝腎陰虛便血：大便下血，症兼頭暈目眩，兩顴紅赤，五心煩熱，夜寐不安，骨蒸盜汗，夢中失精，腰痠肢倦，形體消瘦，舌伲�紅剑�，茫�象細數。
　　　脾腎陽虛便血：大便下血，脘腹耄�痛，面色無華，肢倦懶言，少食便溏，甚則畏寒肢冷，小便清長，舌伲�淡白，茫�沉細無力。
　　　鑒別分析
　　　風火熏迫大腸便血與大腸濕熱蘊毒便血：二者均屬熱證、實證，極易混淆。風火熏迫大腸便血，多因風邪侵襲陽明經茫�，鬱而化熱，或因肝經風木之邪內乘於腸胃，風火交迫、陰絡被傷，陰血不藏，發生便血。是故《中藏風》云：〃大腸熱極則便血，又風中大腸則下血〃。本類便血，大致屬於後世所謂〃腸風〃，故臨證多兼見口渴飲冷、牙齦模�痛、口苦口臭、大便燥結、苔黃茫龜档戎ⅲ�且因風火之證，隨感隨發，病程短暫，故其特點表現為大便下血、先血後便、血下如濺、伲�清色鮮，甚則純下鮮血。治療之法，總以涼血瀉熱、息風寧血為主。槐花散為常用之方劑。若兼見肝經風熱內煽之症者（如茫�腹脹滿、煩躁多怒，茫�象弦數等），治當清肝寧血，方用黃芩湯加柴胡、丹皮等；若兼見陽明火邪熱毒熾盛、迫血妄行者（下血鮮稠、口燥唇焦、舌紅苔黃、茫龜涤辛Φ龋�，治以涼血瀉火，可用約營煎。
　　　大腸濕熱蘊毒便血，多由飲酒食辛，過食肥甘，濕從內生，或因久臥濕地，屢犯霧露，濕從外來，皆致濕邪蘊結體內，下注大腸，化熱蘊毒，灼傷陰絡，壅渴氣血，而致大便下血。臨證所見，本類便血多屬〃臟毒〃之列，因其蘊積毒久而始見，故下血紫黑污濁，晦黯不鮮如黑豆汁，甚則成片作塊。濕熱氳氤阻滯，故臨床常兼見胸脘痞滿、嘔惡少食、腹脹便結、苔膩茫�滑等症。濕熱稽留，蘊積化毒，而致肛門模в蔡弁础Ｖ萎斠郧寤瘽駸帷⒑蜖I解毒為主，用赤豆當歸散合地榆散清熱化濕、和營止血；若下血污濁之甚者，可選用黃連湯以化濕解毒。
　　　肝腎陰虛便血與脾腎陽虛便血：二者皆屬虛證，具有遇勞頻發的特點。然肝腎陰虛便血，多因久病不癒，營陰內耗，或醉飽房勞，腎陰虧損，或憂思鬱怒，五志化火，耗傷陰血等因素，致使肝腎陰血虧損，水虧火旺，擾動陰絡而發生便血，證屬虛熱，與脾腎陽虛之虛寒證不同。臨證多見先便後血，血色深紅，點滴而下，血量不多，且於便血後體力疲乏難支，更兼口燥咽乾，五心煩熱，失眠多夢等陰虛火旺等表現。施治應以滋陰降火，養血寧血為主。常用方為三甲復茫郎�，若心煩少寐者，則用黃連阿膠湯。脾腎陽虛便血，多由素體陽虛，勞倦過度，大病不復等因素，損傷脾胃陽氣所致。脾氣損則失統攝之力，腎氣乏則失封藏之本，陰絡血溢，發生便血。本類便血多見先便後血之〃遠血〃，伲�清稀、色暗淡。或黑膩如柏油。此證也每見於下血日久，陰損及陽，陽虛不能攝陰的病變。故臨床多兼見面色淡而不澤，短氣懶言，肢冷畏寒，脘腹耄�痛，溲清便溏，舌淡茫�微等症。治療應以健脾溫腎、益氣攝血為主，選用黃土湯；若日久中氣下陷，肛門脫墜，可合用補中益氣湯；若便血日久，則配合固腸散固腸止血，以防滑脫。
　　　總之，鑒別大便下血一症，除審察其病因、病機、主要兼症之外，尤當注意觀察主症特點（如便血之遠近、色澤、伲�地等），這對於判定病位、明確病性、確立治則等至關緊要。《證治匯補》曰：〃純下清血者，風也。色如煙塵者，濕也。色暗者寒也。色紅者熱也。〃《類證治裁》亦曰：〃其血色鮮稠為實熱迫注‥…‥色稀淡為脾胃虛寒o〃故凡先血後便，血色清鮮之〃近血〃，病在廣腸、肛門，多因風火濕熱為病，屬熱屬實，病較輕湥�故治當以祛邪為主；先便後血，血色晦暗之〃遠血〃，病在小腸和胃，多由飲食勞倦，損傷臟氣，臟腑陰陽失眨�所致，病情深重，虛證居多，故治療當以扶正為先。又如，血下如濺、伲�清色鮮，則屬外風入客，或內風下乘於大腸所致的〃腸風〃；若血下污濁、肛門模в蔡弁础�則屬蘊濕化毒，下迫大腸肛門，損傷陰絡而致的〃臟毒〃之病。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．雜證謨》：〃結陰便血者，以風寒之邪結於陰分而然，此非傷寒可比，蓋在五臟留而不去，是謂結陰。陰內結不得外行，則病歸陰分，故為便血。經曰，結陰者便血一升，再結二升，三結三升，正此之謂。此宜外灸中脘、氣海、三里以散風邪，內以平胃地榆湯溫散之劑主之。〃
　　　《血證論．便血》：〃余按此證，與婦人崩漏無異，……同是離經之血，下泄而出，故病情相類也。但所出之福В�各有不同，崩漏出前陰，故多治肝以和血室。便血出後陰，故兼治肺腎以固腸氣。腎主下焦、主化氣上升，腎足則氣不下陷。肺與腸相表裏，肺氣歛則腸氣自固。醫者能知此理、而參用女子崩中之法，可以盡其眨�治〃。
　　　220．小便黃赤
　　　＇概念＇
　　　小便黃赤，指尿液顏色呈深黃、黃赤或黃褐，甚至尿如濃茶的異常表現。
　　　小便黃赤首見於《素問》，並又稱之為〝溺赤〃。《臁畼校�經茫�》篇稱〃溺色黃〃。《茫�訣》及《醫學正傳》稱〃小便赤澀〃。
　　　本症不包括尿血所致的尿色改變。至於天熱汗多、飲水不足而致小便黃赤者屬正常現象，則不予討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　心經熾熱小便黃赤：小便短赤，排尿熱澀作痛，發熱面赤，心煩失眠，夜寐多夢，甚或神識不清，神昏譫語，舌紅，舌尖起刺，苔黃甚或焦黃，茫龜怠�
　　　胃腸實熱小便黃赤：小便短黃，口渴欲飲，口臭，大便秘結，腹滿拒按，舌紅苔黃燥，茫�滑數或沉實而數。
　　　肝膽濕熱小便黃赤：小便短黃或黃赤，甚者色如濃茶，口苦迹麥p，惡心嘔吐，茫�肋疼痛，常見身目發黃，或兼發熱，或見寒熱往來，舌紅苔黃膩，茫�弦數。
　　　寒濕鬱滯小便黃赤：小便黃赤如茶，但量不短少，面色晦暗，身目俱黃，神疲肢倦，迹�呆腹脹，形寒畏冷，大便不實，舌淡苔白膩，�