断学-第69章

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，梅核氣亦有咽中梗塞不順感，但無飲食不下之苦，與此證不難辨識。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　痰氣交阻噎膈；吞咽梗塞，胸膈痞滿耄�痛，大便艱難，口乾咽燥，形體消瘦，舌伲�紅，苔薄膩，茫�弦。
　　　瘀血內結噎膈：食人復出，甚則水飲難下，胸膈疼痛，體伲�消瘦，肌膚甲錯，舌青紫，或帶瘀斑，茫�細澀。
　　　氣虛陽微噎膈；飲食不下，泛吐清涎，面色（白加光）白，虛浮，形寒氣短，脘腹脹滿，舌苔白潤，茫�細弱。
　　　陰津枯竭噎膈；飲食不下，吞咽梗塞，形體消瘦，皮膚乾枯，心煩胃熱，大便乾結如羊矢，小溲短赤，舌紅少津，茫�弦細而數，
　　　鑒別分析
　　　痰氣交阻噎膈與瘀血內結噎膈，二者均為實證，多由情志所傷而致。但前者屬憂思傷脾，後者為恚怒傷肝。脾傷則氣結，氣結則濕聚，濕聚則痰生，痰氣交阻，胃氣不降，食道受阻，故飲食難下，致成噎膈。若因恚怒傷肝，肝氣鬱結，血隨氣滯，失於流暢，積瘀不化，阻塞食道，發為噎膈。兩證均可隨情緒變化而加重。鑒別要點；前者胸膈疼痛較後者為輕，目舌青紫，茫凉�與痰氣交阻的苔薄膩，茫�弦不澀區別較明顯。治療上，痰氣交阻，宜開鬱潤燥化痰，方用啟膈散加減；瘀血內結，宜養血活瘀開結，方用通幽湯加減。
　　　氣虛陽微噎膈與陰津枯竭噎膈；二者均為虛證，多出現於疾病的後期。若因痰阻與血瘀日久，脾腎兩虧，脾氣虛則難以呋�，腎陽衰則難以溫化，氣虛陽微不能化津，故泛吐清涎，飲食難下形成噎膈。或由氣鬱化火，及久服辛辣燥熱之品，消爍胃陰，或酒色過度，耗傷精血。陽明燥土不獲濡潤，上則食道乾枯，飲食難下；下則大腸燥結，便如羊矢。鑒別要點：氣虛陽微者有陽虛寒象足徵，如形寒面白，泛吐清涎等。治宜溫補脾腎，降逆和胃，方用補氣健邷�；陰津枯竭者則有陰虛熱象可稽，如皮膚乾枯，舌紅少津，茫�細數等。治宜滋陰養血，潤燥生津，方用沙參麥冬湯或五汁安中飲加味。
　　　噎膈一症，歷來被祝為危重病候。患病初期多屬實證，漸至由實轉虛，由輕轉重，實者氣鬱、痰凝、血瘀互為因果，結於食道；虛者不外乎氣虛、陰枯。尚有虛實交錯者，病情自更眩�雜，因此臨床治療，徒舉一法往往難以奏功。當權衡虛實程度辨證論治。另外，暢懷無憂亦是促進噎膈轉癒的必不可少的因素，同時，還需忌房事，眨�飲食，才能更好的提高療效。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《雜病廣要．膈噎》：〃治療之法，眨�順陰陽，化痰下氣，陰陽平勻，氣順痰下，膈噎之疾，無由作矣〃（《濟生方》）。
　　　〃夫治此疾也，咽嗌椋�塞，膈胸痞悶，似屬氣滯；然有服耗氣藥過多，中氣不叨�致者，當補氣而自摺４蟊阍锝Y如羊矢，似屬血熱；然服通利藥過多，致血液耗竭而愈結者，當補血潤血而自行。有因火逆衝上，食不得入，其茫�洪大有力而數者，或痰飲阻滯而茫�結澀者，當清痰泄熱，其火自降。有因脾胃陽火亦衰，其茫�沉細而微者，當以辛香之藥溫其氣，仍以益陰養胃為之主，非若《局方》之惟務燥烈也。若失不守戒忌厚味房勞之人，及年高無血者，皆不能療也〃（《玉機微義》）。
　　　199．茫�痛
　　　＇概念＇
　　　兩茫麨樽阖赎帯⒆闵訇柦浹�行所過，故茫�肋疼痛多與肝膽疾患有關。《臁畼校�五邪》篇日：〃邪在肝、則兩茫�中痛〃。《素問．繆刺論》曰：〃邪客於足少陽之絡，令人茫�痛不得息〃。
　　　《金匱要略．五臟風寒積聚病茫�證并治》篇稱〃茫�下痛〃。《丹台玉案》稱〃季肋痛〃，《雜病廣要》稱〃胠茫�肋痛〃，皆屬茫�痛範疇。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　邪犯少陽茫�痛：茫�痛，往來寒熱，胸茫�苦滿，口苦，咽乾，目眩，耳聾，不欲飲食，心煩喜嘔，舌苔白滑，茫�弦。
　　　痰飲內停茫�痛：懸飲，胸肋脹痛，咳唾、轉側、呼吸疼痛加重，氣短息促，苔白，茫�沉弦或沉滑。
　　　肝鬱氣結茫�痛：茫�痛以脹痛為主，痛無定處，疼痛每隨情志的變化而增減，胸悶不舒、善太息，脘腹脹滿，飲食減少，舌苔薄，茫�象弦。
　　　瘀血阻絡茫�痛：茫�痛如刺，痛有定處，入夜尤甚，茫�肋下或有積塊，舌伲�紫暗或有瘀斑，茫凉�。
　　　肝膽濕熱茫�痛：茫�痛脹滿，口苦心煩，胸悶迹�呆，惡心嘔吐，目赤或黃疸，小溲黃，茫�弦滑，舌苔黃膩。
　　　肝陰不足茫�痛：茫�肋際痛，其痛悠悠不休，口乾咽燥，心中煩熱，頭目眩暈，或兩目昏花，視物不清，舌紅少苔，茫�弦細而數。
　　　鑒別分析
　　　邪犯少陽茫�痛與痰飲內停茫�痛：兩證二為表證，一為裏證。邪犯少陽茫�痛，其發病原因有二：一為風寒之邪直犯少陽經，二為由太陽傳入少陽所致。少陽經茫�布於兩茫�，寒邪外襲，少陽經氣不利，邪居半表半裏。《傷寒論．辨太陽病茫�證并治第六》：‥傷寒五六日中風，往來寒熱，胸茫�苦滿，嘿嘿不欲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或茫�下痞（革加更）……〃。其辨證要點為茫�痛、胸茫�苦滿、往來寒熱。痰飲內停茫�痛，多因中陽素虛，復加外感寒濕，或為飲食勞傷，而使肺失通眨�，脾咿D輸無權，腎的蒸化失司，三者互為影響，水飲稽留，流注茫�間，氣機升降失眨�，故胸茫�疼痛。《金匱要略．痰飲咳嗽病茫�證并治》：〃飲後水流在茫�下，咳唾引痛，謂之懸飲〃茫�痛為懸飲的主要症狀之一。其辨證要點有胸茫�痛，氣短息促，咳唾、轉側、呼吸時茫�痛加重。邪犯少陽茫�痛治宜和解少陽，方選小柴胡湯加減。痰飲內停茫�痛治宜攻逐水飲，方選葶藶大棗瀉肺湯、香附旋覆花湯，身體壯實者可用十棗湯。
　　　肝鬱氣結茫�痛與瘀血阻絡茫�痛：二證皆為實證，一為氣鬱，一為血瘀。肝鬱氣結茫�痛、因情志不舒或暴怒傷肝，肝失條達，疏泄失職，而致肝氣鬱結。《證治匯補．茫�痛》篇曰：〝因暴怒傷樱�，悲哀氣結〃。肝居茫�下，其經茫�布於兩茫�，氣機鬱結阻於茫�絡，則茫�肋脹痛，其疼痛隨情志的變化而有所增減。而瘀血阻絡茫�痛，多因平素肝氣不舒或肝氣鬱結，病久入絡，血流不暢，則瘀血停著。《臨證指南醫案．茫�痛》篇曰：〃經主氣，絡主血，久病血瘀〃。茫�絡痺阻，則胸茫�刺痛、固定不移。所以二證可以從病之在氣在血，疼痛性伲�，部位作為臨床的鑒別要點。肝氣鬱結茫�痛以脹痛為主，疼痛游走不定，倏聚倏散，或見胸悶、善太息、情懷抑鬱不舒等肝氣鬱結的症狀；血瘀阻絡茫�痛，多為刺痛，痛有定處，或見積塊，舌伲�紫暗有瘀斑等瘀血的症狀。氣滯與血瘀可以同時並存，《臨證指南醫案．茫�痛》曰：〃久病在絡、氣血皆窒〃。亦可以先後出現、也可有所側重，如果脹過於痛，多偏氣鬱，如痛過於脹多屬血瘀。肝氣鬱結茫�痛治療以疏肝理氣散結為主，宜柴胡疏肝散加減，茫�痛甚者加青皮、白芥子、鬱金。瘀血阻絡茫�痛，治以活血化瘀通絡為主，方選膈下逐瘀湯，或復元活血湯。
　　　肝膽濕熱茫�痛與肝陰不足茫�痛，一為實熱證，一為陰虛證。肝膽濕熱茫�痛，多因濕熱外侵或飲食不節，脾失健撸瑒t生內濕，濕從熱化，侵及肝膽，使肝膽失去疏泄條達之功，而引起茫�痛。《雜病源流犀燭》：〃胠茫�肋痛，肝經病也，蓋肝與膽二經之茫�、布茫�肋，肝火盛，木氣實，故流於胠茫�肋間而作痛〃。而肝陰不足茫�痛、或因肝鬱化火傷陰，或由腎陰不足波及肝陰，或因血虛不能養肝，肝陰不足，肝絡失於濡養則導致茫�肋耄щ＇作痛，《景岳全書．茫�痛》篇曰：〃內傷虛損，茫�肋疼痛者，凡房勞過度，腎虛羸弱之人，多有胸茫�間耄щ＇作痛、此肝腎精虛〃。辨證要點：肝膽濕熱茫�痛，臨床多見茫�痛劇烈，胸悶迹�呆，小便黃赤，舌苔黃膩，茫�弦滑或弦數；肝陰不足茫�痛為茫�肋耄�痛，其痛悠悠不休，舌紅少苔、茫�弦細而數。或見有陰虛內熟，或陰虛陽亢（口乾咽燥、面部烘熱、顴紅、心中煩熱、頭眩耳鳴、視物昏花等）的症狀。肝膽濕熱茫�痛治以清熱利濕為主，常用龍膽瀉肝湯。肝陰不足茫�痛以養陰柔肝法，宜用一貫煎為主方。
　　　茫�痛一症，病因有外感、內傷之分，病證有虛實之辨、病位有氣血之別。病變雖在肝膽，病機主要責之氣、血兩端。如《景岳全書．茫�痛》云：〃血積有形而不移，或堅硬而拒按；氣痛流行而無跡，或倏聚而倏散；若食積痰飲皆屬有形之證，第詳察其所因，自可辨識〃。治療時根據〃通則不痛〃的原則，祛除病邪，眨麜硽庋�，則自能取效。'
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．茫�痛》：〃茫�痛之病本屬肝膽二經、以二經之茫�皆循茫�肋故也，然而心肺脾胃腎與膀胱亦皆有茫�痛之病，此非諸經．皆有此證，但以邪在諸經，氣逆不解，必以次相傳，延及少陽厥陰〃乃致茫�肋疼痛。故凡以焦勞憂懀Ф�致茫�痛者，此心肺之所傳也；以飲食勞倦而致茫�痛者，此脾胃之所傳也；以色欲內傷，水道壅椋Ф�致茫�痛者，此腎與膀胱之所傳也。傳至本經則無非肝膽之病矣〃。
　　　《證治匯補．茫�痛》：〃因暴怒傷樱�，悲哀氣結，飲食過度，風冷外侵，跌仆傷形，叫呼傷氣，或痰積流注，或瘀血相摶，皆能為痛。至於濕熱鬱火，勞役房色而病者、間亦有之〃。
　　　《臨證指南醫案．茫�痛》：〃雜證茫�痛，皆屬厥陰肝經，以肝茫�布於茫�肋，故仲景旋覆花湯、河間金鈴子散，及先生辛溫通絡、甘緩理虛、溫柔通補、辛泄宣瘀等法，皆治肝著茫�痛之劑，可謂曲盡病情，諸法畢備矣。然其症有虛有實、有寒有熱，不可概論，茍能因此擴充，再加詳審，則臨症自有據矣〃。
　　　200．胃脘痛
　　　＇概念＇
　　　胃脘痛簡稱胃痛，是指上腹部近心窩處發生疼痛。
　　　本症在《素問》中稱〃胃脘當心而痛〃；《景岳全書》稱〃心腹痛〃；《壽世保元》稱〃心胃痛'。按其病因病機，可分為虛痛、氣痛、熱痛、寒痛、瘀痛、食痛、蟲痛等。
　　　古代文獻中所說的心痛、心下痛等，亦多包括胃脘疼痛，但本症應與真心痛相鑒別，後者疼痛常在左側胸膺部，每突然發作，疼痛劇烈，或如錐刺，或心胸悶痛窒塞，難以忍受。疼痛可向左側肩背或左臂內側放散，即所謂〃心痛徹背〃。病情嚴重者則如《臁畼校�厥病》篇所描述：〃真心痛，手足清至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死〃。其預後和治療與胃脘痛截然不同，不可混為一談。
　　　《傷寒論》中大結胸證之心下痛與本症雖同屬心下，但受邪性伲�和部位大小有別。大結胸疼痛部位為心下至少腹，本症只限於上腹部。前者為風寒之邪內傳化熱，水熱互結所致，後者多見於內傷雜病。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　脾胃虛寒胃痛：胃脘耄щ＇作痛，綿綿不絕，食少迹�呆，泛吐清水，喜按喜暖，铮�餓時痛甚，得食稍減，遇冷則劇，畏寒肢冷，大便稀溏，小便清長。其痛時輕時重，數年不癒，嚴重者可兼嘔血或便血，偏於氣虛者，可見面色不華，形體消瘦，倦怠乏力，食少迹�呆，甚則兼見少腹墜脹，久瀉不禁，脫肛。舌伲�淡嫩，邊有齒痕，苔薄白而滑，茫�沉遲或濡弱。
　　　胃陰不足胃痛：胃脘耄щ＇灼痛，口乾唇燥，嘈雜如铮�，或铮�而不欲食。可見乾嘔呃逆，甚則噎膈反胃。大便乾燥。舌紅少津，少苔或無苔，茫�弦細或兼數。
　　　肝鬱氣滯胃痛：主要臨床表現為胃脘脹滿攻衝�